Patrones de Anormalidades Neurológicas

 Ambos tipos Kanner/Asperger y Epiléptico/Regresivo tienen anormalidades en el cerebelo (Barman 1991, Barman y Kemper 1994). Las anormalidades cerebelares pueden explicar los problemas de sensibilidad del sonido y el tacto observados en la mayoría de las formas de autismo. La investigación con ratas indica que el vermis del cerebelo modula la receptividad sensorial (Crispido y Bullock 1984). La estimulación del cerebelo con un electrodo hará a un felino hipersensitivo a ambos sonido y tacto. (Chambers 1947). El cerebelo puede actuar como un control de volumen para el oído, la visión y el tacto. Chourchesne et al. (1988) descubrieron que mucha gente autista Kanner/Asperger de alto funcionamiento puede tener también un cerebelo más pequeño que lo normal. Las ecografías de MRI de mi propio cerebro indicaron que mi cerebelo es un 20 por ciento más pequeño que lo normal; y un autista genio en computación con autismo tipo Kanner ultra clásico tiene un cerebelo que es 30 por ciento más pequeño que lo normal.

Como se discutiera previamente, la gente autista de Tipo Epiléptico/Regresivo más severamente dañada, tiene problemas de procesamiento sensorial muy importantes. La mayoría del Tipo Kanner/Asperger no experimenta confusión sensorial, y pueden prestar atención a estímulos visuales y auditivos simultáneos. En muchos casos severos, tal como Williams (1993) y Cesaron y Garber (1991), las sensaciones percibidas al mismo tiempo por ojos y oídos pueden mezclarse. Los individuos con autismo procesan la información muy lentamente, y debe dárseles tiempo para responder. Los adultos no verbales procesan el ingreso de sensaciones más lentamente que los adultos verbales. Algunos individuos con problemas de procesamiento sensorial muy severos pueden tardar varias horas en recuperarse luego de la sobrecarga de estímulos sensoriales. Gillingham (1995) contiene una excelente revisión de los problemas sensoriales autistas. Los padres a menudo preguntan, “¿cómo puedo yo saber cúanto de severos son los problemas sensoriales de mi niño?” Los chicos y adultos que tienen rabietas toda vez que van a un supermercado o centro comercial usualmente tienen severos problemas de procesamiento sensorial. Los chicos y adultos que disfrutan de hacer compras en grandes negocios generalmente tienen menos problemas severos sensoriales. El grado de problemas de procesamiento sensorial variará enormemente de caso en caso. Puede variar desde la sensibilidad a un suave sonido a la mezcla y confusión sensorial. Lewis (1993) describe a su hijo, quien puede estar a mitad de camino entre el Tipo Kanner y el Epiléptico/Regresivo. Él no tiene el pensamiento rígido de un Tipo Kanner típico y él entiende el sentido de las conversaciones. Sin embargo, él tiene signos de serios problemas de procesamiento sensorial porque tiene comportamientos de auto-estimulación en todas las modalidades sensoriales. Posiblemente, esto pueda ser debido a anormalidades en las raíces del cerebro en adición a las anormalidades del cerebelo. Hashimoto et al. (1992) descubrieron que la gente autista de bajo funcionamiento con bajos niveles de IQ tenía menores raíces cerebrales. McClelland et al. (1992) también descubrieron que era más probable que los individuos de bajo funcionamiento tuvieran resultados anormales en una prueba de tiempo de conducción central, el cual consiste en una medición de la función de la raíz cerebral.

McClelland et al. (1992) creen que la gente autista tiene un defecto de mielinización. Esto se relacionaría con la frecuencia de ocurrencia de epilepsia y los potenciales de anormalidades en las raíces cerebrales en los niños autistas mayores. La mielina forma una gruesa funda alrededor de las neuronas. Es como el aislamiento de los cables de electricidad. La falta de mielinización puede también relacionarse con la mezcla de estímulos sensoriales en los ojos, oídos y mente en blanco que ocurren cuando una persona autista está excitada. La “contigüidad” y confusión pueden producirse debido a ataques epilépticos en miniatura que ocurren entre las neuronas pobremente mielinizadas. Jim, una de las personas autistas que Cesaron y Garber (1991) entrevistaron, teorizan que ciertos sonidos espantosos pueden actuar como un disparador de desorganización de procesos, similar a un ataque de epilepsia provocado por una luz destellante.

Texto original:          

My Experiences with Visual Thinking Sensory Problems and Communication Difficulties, by Temple Grandin, Ph.D.
Assistant Professor, Colorado State University. Fort Collins, Colorado 80523, USA (Updated June 2000)

Traducido por: Dra. Ana María Liberali.

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Subtipos y Estrategias Educativas

  Un programa de enseñanza y terapia que fue efectivo para mi puede ser doloroso y confuso para algunas personas con autismo no verbales de bajo funcionamiento, epiléptico-regresivo. Mi fonoaudióloga me forzaba a mirarla. Yo necesitaba salir bruscamente de mi mundo autista y mantener la atención. Algunos chicos con problemas sensoriales más severos pueden aislarse más porque la intrusión sobrecarga completamente su inmaduro sistema nervioso. Ellos a menudo responderán mejor a métodos de enseñanza más cordiales como susurrar suavemente a un chico en una sala libre de luces fluorescentes y distracciones visuales. Donna Williams (1994) explicó que el contacto forzado a los ojos provocó que su cerebro se cerrara. Ella afirma que cuando la gente le hablaba, “sus palabras se convertían en un revoltijo, sus voces en una masa de sonidos” (Painter 1992). Ella puede usar solamente un canal sensorial por vez. Si Donna está escuchando a alguien hablar, ella no es capaz de percibir a un gato saltando sobre su regazo. Si ella atiende al gato, entonces su percepción del lenguaje se bloquea. Ella encontró una cosa negra sobre su falda, pero ella no la reconoció como gato hasta que ella no terminó de escuchar la conversación de su amiga.

Ella explicó que si escuchaba la entonación de la conversación, ella no podía oír las palabras. Sólo puede atender un aspecto por vez. Si ella está concentrada en mirar a los ojos a alguien, ella no los puede escuchar. Otra gente con autismo ha explicado que tenían dificultades para determinar qué lengua era usada en la comunicación. Kins, un hombre con autismo, también explicó que si alguien lo miraba a los ojos: “Mi mente se ponía en blanco y se detenían mis pensamientos; era como un estado crepuscular.” Cesaroni y Garber (1991) también describen confusión y mezcla de canales sensoriales. Jim, un hombre con autismo explicó: “A veces los canales se vuelven confusos, como si los sonidos se convirtieran en colores.” Él también dijo que al tocar la parte inferior de su cara le causaba una sensación de sonido. Donna contó que a veces tiene dificultades para determinar los límites de su cuerpo. Terréese Joliffe, una mujer autista, explicó que le era más fácil aprender a través del tacto porque era el sentido que tenía más desarrollado (Joliffe et al. 1992). Donna me contó que el tratamiento de integración sensorial, consistente en frotar su piel con cepillos, la ayudaba. Aunque a ella no le agradaba la textura de los cepillos, dijo que ayudaba a los diferentes sistemas sensoriales a trabajar juntos y a hacerlo más integradamente. Su proceso sensorial también se normalizaba cuando ella se relajaba y se concentraba en un solo canal sensorial. Donna puede estar a mitad de camino entre el Tipo Kanner/Asperger y el Tipo Epiléptico/Regresivo.

 

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Tipo Regresivo/Epiléptico

  Estos individuos a menudo tienen obviamente más problemas neurológicos, y su habilidad para comprender el lenguaje es a menudo pobre. Aunque se pensaba que ellos podían pasar una prueba de oído standard de tonos puros, ellos no podían escuchar sonidos complejos del habla. Algunos de ellos no pueden seguir una simple orden como “pon un libro sobre tu cabeza”. Volkmar y Cohen (1989) fueron los primeros investigadores en identificar la forma regresiva o “tardía” de autismo. Muchos de estos chicos tienen signos de actividad epiléptica sutil, tal como fijar la mirada y “espaciarla”. Algunos de estos individuos pueden tener sensibilidad confusa y compleja; mientras que los Tipos Kanner/Asperger tienen buena receptividad del lenguaje y pueden comprender lo que la gente está diciendo. Los regresivos pueden escuchar una confusión de sonidos. Sands y Ratey (1986) describen esto como el concepto de ruido. Allen y Rapin (1993) afirman que los chicos con comportamiento autista que son totalmente mudos, sin recepción de lenguaje, tienen que ser introducidos al lenguaje a través de la modalidad visual. Algunos de estos chicos pueden aprender a hablar cuando se les enseña a leer.

Muchos chicos epiléptico/regresivos son etiquetados de bajo funcionamiento y tienen bajos scores IQ. Algunos pueden ser retardados, pero otros pueden recibir un rótulo de bajo funcionamiento porque los problemas de sus procesos sensoriales hacen dificultosa la comunicación. Las conversaciones con muchos padres indican que este grupo es más propenso a tener una respuesta favorable a la vitamina B6 magnesio, (Rimland 1988) o suplementos de Mg (Rimland 1990). Los investigadores en Francia han documentado que los suplementos de magnesio y B6 son efectivos (Martineau et al. 1985, 1986).

Los anticonvulsivos como el ácido valproico o ethosuximide pueden ser usados en el mejoramiento del habla y la habilidad para entender el lenguaje en chicos autistas no verbales de 3 a 5 años (Plioplys 1994, Gilberg 1991). Fankhauser et al. (1992) y Jaselskis et al. (1993). Ambos reportan que la clonidina es beneficiosa para problemas de comportamiento. Recientemente había habido una preocupación acerca de la seguridad de la clonidina en chicos. El Dr. Edcook reporta que la clonidina se debe dejarse de usar varios meses si es dada en forma continua. Él recomienda usarla cuando es necesario ayudar a un niño o un adulto a dormir y no darla durante el día. Uno siempre debe balancear los riesgos versus el beneficio. Ambos reportes, de padres y de Ricketts (1993) indican que la fluoxetina es usada para reducir autoagresión. Serios problemas de comportamiento a veces ocurren en la pubertad y en autistas adolescentes y los adultos pueden tener severas rabietas y agresiones. Los bloqueadores Beta como el propranolol son efectivos para reducir las agresiones severas en adultos (Ratey et al. 1987). El Dr. Ratey también ha encontrado que la risperidona controla la agresión y las rabietas a las cuales no responden otros medicamentos.

El Dr. Joe Huggins ha estado trabajando durante años con adolescentes y adultos para encontrar regímenes de medicación efectiva para rabietas y agresiones muy severas. El Dr. Huggins reporta que la risperidona puede ser dada en muy bajas dosis para ser más efectiva. Esta medicación afecta tanto a los sistemas de serotonina como de dopamina en el cerebro. Muy bajas dosis, tanto como un cuarto de la dosis normal del comienzo, son las recomendadas. Una dosis extremadamente baja afectará solamente al sistema de serotonina,  no al sistema de dopamina. Un efecto colateral adverso de la risperidona, en alguna gente con autismo, es el elevado aumento de peso. El xyprexe (olanzapina) ha sido peor en ese sentido.

Una entrevista con el Dr. Huggins indicó que él indica tres medicaciones básicas en adultos y adolescentes de bajo funcionamiento que tienen dificultades en el manejo de la agresión, rabietas o autoagresión. Ellos son risperidona, ácido valproico y propranolol. Él usa estos tres medicamentos solos o en varias combinaciones. El Dr. Huggins recomienda muy bajas dosis de 0,5 a 1,5 mg de risperidona para controlar rabietas en adolescentes y adultos autistas. La risperidona es más efectiva para la rabieta tipo Alfa, donde la agresión está dirigida a una persona específica. La dosis máxima de risperidona es de 2 mg desde prevenirla hasta entrar en el sistema dopamina. Una dosis demasiado elevada es menos efectiva para reducir la ansiedad. Para las rabietas de tipo Beta que son difusas y no dirigidas a un objetivo específico, el Dr. Huggins ha tenido buenos resultados con bloqueadores Beta como el propranolol. La gente que está acalorada y sudorosa a veces responde bien al propranolol. En personas con autismo no verbales, o pobremente verbales, el Dr. Huggins evita la mayoría de los SSRIs, como el Prozac (fluoxetina), debido a problemas con interacciones con risperidol. El Dr. Huggins prefiere celexa (citalopram) si un SSRI tiene que ser mezclado con risperidona porque es el SSRI con menores problemas de interacción.

Si al arrebato agresivo le sigue un ciclo donde va y viene, el Dr. Huggins a menudo prescribirá ácido valproico. Para la gente con autismo de bajo funcionamiento, sus elecciones básicas para medicación para control de comportamiento severo son: una baja dosis de risperidona, ácido valproico y propranolol. Para adolescentes y adultos con autismo de alto funcionamiento, uno de los SSRIs, como la fluoxetina y uno de los otros SSRI’s, es a menudo la mejor medicación a usar donde una simple medicación puede ser usada para controlar tanto a la depresión como a la ansiedad. A mucha gente de alto funcionamiento le está haciendo muy bien una simple SSRI como el Prozac (fluoxetina). El Dr. Huggins también ha reportado que una combinación de una dieta con reducción de azúcar y propranolol fue más efectiva que el propranolol solo.

Las publicaciones del Dr. Huggins pueden ser solicitadas llamando al 416-449-5511 o al 416-445-3032 (también, www.Bitermarks.com). Su cuaderno titulado “Modelo de Diagnóstico y Tratamiento para el Manejo SIB, Rabieta y otros Comportamientos Hiperadrenérgicos en la Población Autística, PDD y DD” puede ser obtenido contactando: Kerry’s Place, 34 Berczy St., Suite 190, Aurora, Notario, Canadá, L4G1W9; Fax: 905-841-1461.

Los arrebatos de agresión en adolescentes y adultos autistas son a veces causados por asimientos de los lóbulos frontal o temporal. Estos asimientos (episodios epilépticos) son a veces difíciles de detectar en un EEG (Gedye 1989, 1991). Los asimientos serían sospechados si las rabietas ocurren totalmente al azar. La mayor parte de los otros tipos de agresión o rabieta son usualmente disparadas por algún evento como frustración con la comunicación, estímulos sensoriales dolorosos o un inesperado cambio en la rutina. Si se sospecha de epilepsia, el adolescente puede responder positivamente a la carbamazepina, al ácido valproico o al divalproexato de sodio (Gedye et al. 1989, 1991). Los suplementos de calcio pueden ayudar a prevenir severos automaltratos como el vaciamiento del ojo (Coleman 1994).

Cuando una medicación es usada, deberían realizarse cuidadosas observaciones para determinar si es realmente efectiva. Como yo establecí antes, uno debe balancear el riesgo y el beneficio. Para evitar interacciones de drogas peligrosas, consultar Graedon y Graedon (1995). El jugo de uva debería ser evitado. Interactúa negativamente con ciertos medicamentos. Uno debe hacerse la pregunta: ¿Provee esta medicación suficiente beneficio para hacer correr el riesgo? En un individuo no verbal, un examen cuidadoso de la medicación es recomendado para cuidarlo de efectos dolorosos en la piel los cuales pudieron ser causados por autoagresión. Cuidarlo de las infecciones del oído, del dolor de muelas, de problemas digestivos, de dolores de cabeza y de problemas en las cavidades nasales.

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Medicamentos para los Tipos Kanner/Asperger

 En la pubertad, yo he tenido severos problemas con la ansiedad, nerviosismo, y sensibilidad al tacto y al sonido. La ansiedad la sentía como un constante estado de susto sin razón alguna. Durante los peores días sentía como que estaba siendo acosada por un pistolero. El uso adecuado de la medicación correcta cambió mi vida. Mi conversación comenzó a ser más modulada y me volví más social cuando la ansiedad mitigó. Los individuos con ansiedad y problemas de nerviosismo suelen responder bien a pequeñas dosis de drogas antidepresivas como la clomipramina (Mc Dougal et al. 1992 y Gordon et al. 1993) y fluoxetina (Cook et al. 1992). Las bajas dosis de drogas antidepresivas pueden ser usadas para prevenir problemas con agitación e irritabilidad.

Varios artículos que yo he leído sobre el uso de antidepresivos en autismo han planteado que los beneficios de la droga dejaban de tener efecto en varias semanas o meses. Cuando la dosis era aumentada había problemas de insomnio, ansiedad y agitación. Todos estos efectos eran causados por una sobredosis de los antidepresivos; y si ellos ocurrían, la dosis debía ser inmediatamente disminuida. Yo he tenido la misma dosis baja durante veinte años. Cuando comencé a tomar antidepresivos los efectos se fueron en cuatro meses y la ansiedad retornó. Yo continué con la misma dosis y la droga comenzó a hacer efecto otra vez varias semanas después. Si el efecto de un antidepresivo comienza a disminuir y la ansiedad o el mal comportamiento retornan, no suban la dosis. Manténganse en la misma dosis y el antidepresivo usualmente comenzará a hacer efecto después de que el período de recaída pase. Debe encontrar la dosis más baja que actúe efectivamente y nunca aumentarla. La fluoxetina es recomendada si el EEG muestra anormalidades porque es menos probable que cause un ataque de epilepsia. Otra ventaja de la fluoxetina es que tiene menos efectos secundarios. Anécdotas reportadas por otros adultos con autismo indican que la fluoxetina mejora sus vidas. La fluoxetina y otros antidepresivos serían usados muy escasamente en niños.

El uso de potentes medicaciones en chicos jóvenes es un tema controvertido. Las medicaciones dadas cuando el cerebro se está desarrollando pueden tener posiblemente un efecto permanente sobre el desarrollo de los sistemas neurotrasmisores. Algunos medicamentos pueden ser muy perjudiciales, pero hay también una posibilidad de que algunos puedan ser beneficiosos. Uno siempre puede balancear riesgos versus beneficios. Una buena regla a tener a mano es que una medicación puede tener un obvio efecto negativo. Las investigaciones han mostrado que chicos autistas muy jóvenes tienen anormalmente bajos niveles de serotonina en sus cerebros comparados con chicos normales (Chugani et al., 1999). Las medicaciones como la fluoxetina y otra serotonina incrementarán los niveles de serotonina en el cerebro. Puede ser que esto sea bueno para el cerebro de jóvenes autistas. Las investigaciones con ratas han mostrado ahora que la fluoxetina puede aumentar el desarrollo de los circuitos de serotonina en el cerebro (Wegener et al., 1999). Por el momento nadie sabe si la fluoxetina es buena o mala para los jóvenes autistas.

 

Tipo Kanner/Asperger

  El síndrome de Asperger es probablemente un tipo menos severo del tradicional tipo Kanner de autismo del alto rendimiento. La gente con síndrome de Asperger puede frecuentemente funcionar mejor en la comunidad y tener lenguaje y patrones de pensamiento más normales. Investigaciones hechas por Bowler (et al. 1992) en la Universidad de Londres indican que ellos pueden resolver problemas simples “Teoría de la Mente” en los que los tradicionales autistas de al funcionamiento fallaban. Un ejemplo de problema de Teoría de la Mente es: “Pedro piensa que Jane piensa, etc.”. Ambos tipos, Kanner y Asperger tienen déficits en resolver problemas flexibles, reconocimiento facial, y coordinación motriz fina rápida. Pruebas en la Universidad de Denver hechas por Ozonoff (et al. 1991) indican que ambos tipos hacer deficientemente el Wisconsin Card Sorting Test, que consiste en una prueba de resolución de problemas flexibles. La mayoría de la gente con autismo son pensadores visuales, aunque algunos con síndrome de Asperger son buenos con números y tienen habilidades visuales pobres.

Los tipos Kanner/Asperger pueden extenderse desde individuos con patrones de pensamiento rígidos y un temperamento relativamente calmo a gente con patrones de pensamiento más normales con cantidad de problemas sensitivos, sensoriales y de ansiedad. Muchos de los individuos son parcos. El excelente libro de Charlie Hart (1989), “Sin Razón”, describe ejemplos del primer tipo y mi libro, “Pensando en Imágenes” (1995) y el libro de Annabelle Stehli (1991), “Sonido de un Milagro”, describen el segundo tipo. 

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Subtipos de Autismo

 ¿Cuál es la diferencia entre IMP (Incapacidad Mental Profunda), Autismo, Síndrome de Asperger, etc.? Es dudoso que haya términos blancos y negros entre las diferentes categorías diagnósticas. Es probable que haya un continuo donde cada categoría diagnóstica converge en el siguiente en muchos variados matices de grises. Sin embargo,  aunque los diferentes tipos de autismo son un continuo de las características de los diferentes tipos, pueden ser diferentes. Es bien conocido que los diferentes tipos de autismo responden diferentemente a diversos fármacos. Desde el punto de vista del tratamiento, ellos son manzanas y naranjas, pero desde un punto de vista neurológico, las diferencias pueden ser menos distintivas. Los diferentes subtipos de autismo pueden también diferir desde un punto de vista emocional. Cuando uno va de un extremo a otro de los subtipos, las emociones pueden variar desde una carencia de afecto a las más normales de las emociones.

Durante conversaciones con cientos de padres y leyendo literatura científica yo he dividido el diagnóstico de autismo en dos grandes categorías: 1) Tipos Kanner/Asperger (nombrando a los doctores que descubrieron el autismo) (Kanner 1943 y Asperger 1944) y 2) Tipos Epiléptico/Regresivos. El X frágil, el Síndrome de Rett, el conocido daño fetal y el daño debido a fiebre alta no están incluidos.

Ambos tipos probablemente tengan fuertes bases genéticas. Las charlas con padres indican que ambos tienen el mismo perfil en su historia familiar (Grandin 1992a). Una entrevista con Margaret Bauman indicó que ambos tipos tienen el mismo patrón de anormalidades cerebrales (Bauman 1991, y Bauman y Kemper 1994). Durante sus estudios en autopsias, ella examinó ambos tipos. Probablemente la diferencia de los síntomas clínicos entre los dos tipos puede ser explicada en sutiles variaciones de anormalidades cerebrales dentro del más amplio marco de una anormalidad básica en el sistema límbico, hipocampo, amígdala, y cerebelo.

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Comunicación

 Yo gritaba porque era el único camino en que podía comunicarme. Cuando los adultos me hablaban directamente a mí, yo podía entender todo lo que ellos decían. Cuando los adultos hablaban entre ellos, eso sonaba como una charla incoherente. Yo tenía las palabras que quería decir en mi mente, pero no podía pronunciarlas; era como un gran tartamudeo. Cuando mi madre quería que hiciera algo, yo a menudo gritaba. Si algo me disgustaba, yo gritaba. Ése era el único camino con el que podía expresar mi disconformidad. Si yo no quería usar un sombrero, el único camino con el que podía comunicar mi deseo de no usarlo era tirarme al piso y gritar. Estar imposibilitada de hablar era una absoluta frustración. Yo gritaba todo el tiempo cuando mi maestra apuntaba el puntero hacia mí. Me asustaba porque yo había sido enseñada en casa que nunca debía apuntar un objeto puntiagudo hacia una persona. Yo temía que el puntero me quitara un ojo.

La fonoaudióloga tenía que ponerme en un estado relajado para que las palabras me pudieran salir. Ella me tomaba amablemente del mentón y me hacía mirarla y entonces me pedía que hiciera ciertos sonidos. Ella sabía hasta cuánto entrometerse. Si ella empujaba muy fuerte, yo tendría un trauma; si ella no empujaba lo suficiente, no progresaba. Durante las recientes visitas a los programas de autismo, yo he observado esta técnica usándose en muy diferentes tipos de programas. Cuando comencé a hablar, mis palabras eran fuertes, con énfasis en el sonido de las vocales. Por ejemplo, “bah” por “ball”. Mi fonoaudióloga estiraba los sonidos de las consonantes fuertes para ayudar a mi cerebro a percibirlos. Ella tomaba una taza y decía “ccc u ppp”. Las vocales son más fáciles de escuchar que las consonantes. Mis problemas de habla y lenguaje son similares a la pérdida del habla que ocurre en chicos quienes han tenido cirugía de cerebro para quitar tumores en el cerebelo y del vermis cerebelar (Rekate et al. 1985). Los chicos que perdieron el habla y luego recobraron su habilidad hablan con palabras tensas por un tiempo. La habilidad de aprender a hablar permaneció normal. Courchesne et al. (1988) y Murakami et al. (1989) descubrieron que los autistas moderados y de alto funcionamiento, en un alto porcentaje tenían un cerebelo subdesarrollado o anormalidades en la vermis cerebelar. En mi propio caso, los estudios de cerebro revelaron que mis hemisferios cerebelares son más pequeños que los normales.